เปลือกตาตก (ภาวะหนังตาตก): สาเหตุและการแก้ไข

ภาวะหนังตาตกคืออะไร

ภาวะหนังตาตกคือภาวะที่เปลือกตาบนตกต่ำกว่าปกติจนปิดบังตาดำ หากเปลือกตาหย่อนหรือแนวชั้นตาไม่สม่ำเสมอ รูปลักษณ์อาจเปลี่ยนไปอย่างเห็นได้ชัด มีการอธิบายว่าต้องเข้าใจโครงสร้างที่กำหนดความสูงและแนวโค้งของเปลือกตา รวมถึงความกว้างของเปลือกตาที่มองเห็นใต้รอยพับชั้นตาอย่างแม่นยำ จึงจะแก้ไขได้อย่างละเอียด^[1]

สาเหตุมีหลากหลาย ภาวะหนังตาตกแต่กำเนิดเกิดจากกล้ามเนื้อยกเปลือกตา (levator muscle) ซึ่งทำหน้าที่ลืมตาพัฒนาได้ไม่สมบูรณ์ จึงปรากฏตั้งแต่แรกเกิด นอกจากนี้ในเด็กยังอาจเกิดจากสาเหตุด้านกล้ามเนื้อ เส้นประสาท สาเหตุเชิงกล หรือการบาดเจ็บได้ด้วย^[2] ภาวะหนังตาตกที่เกิดขึ้นภายหลังในวัยผู้ใหญ่ก็มีเช่นกัน การแยกแยะสาเหตุก่อนจึงเป็นจุดเริ่มต้นของการแก้ไข

ภาวะหนังตาตกในเด็กกับพัฒนาการด้านการมองเห็น

ภาวะหนังตาตกแต่กำเนิดปรากฏภายในขวบปีแรก อาจเกิดขึ้นเพียงลำพัง หรือเกิดเป็นส่วนหนึ่งของโรคตาหรือโรคทางระบบอื่นๆ^[3] มีการอธิบายว่าภาวะหนังตาตกแต่กำเนิดอาจรบกวนพัฒนาการและการทำงานของการมองเห็น การแก้ไขในช่วงเวลาที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญ^[2]

อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ทุกคนที่มีภาวะหนังตาตกแต่กำเนิดจะต้องผ่าตัด มีข้อสรุปว่าเด็กที่เกิดภาวะตาขี้เกียจ (amblyopia) จากค่าสายตาสองข้างต่างกันเพราะสายตาเอียง หรือจากการที่ดวงตาถูกบดบังจนไม่ได้รับการกระตุ้นทางการมองเห็น อาจได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดแก้ไขตั้งแต่เนิ่นๆ^[3] การตัดสินใจว่าจะผ่าตัดหรือไม่และเมื่อใด จะพิจารณาผ่านการตรวจร่างกายซึ่งรวมถึงการตรวจตา

ประเภทของการผ่าตัดแก้ไข

การแก้ไขภาวะหนังตาตกมีหลายวิธี แต่ละวิธีมีข้อบ่งชี้ ข้อดี และข้อเสียต่างกัน จึงมีการอธิบายว่าต้องวางแนวทางให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย^[2] การเลือกวิธีผ่าตัดขึ้นอยู่กับปัจจัยของผู้ป่วย เช่น ระดับการตกของเปลือกตาและการทำงานของกล้ามเนื้อยกเปลือกตา รวมถึงความถนัดและความพร้อมของศัลยแพทย์^[3] วิธีที่มักถูกกล่าวถึงในงานวิจัยมีดังนี้^{[2, 4]}

• การโยงเปลือกตากับกล้ามเนื้อหน้าผาก (frontalis suspension): เชื่อมเปลือกตาเข้ากับกล้ามเนื้อหน้าผาก เพื่อใช้แรงของหน้าผากยกเปลือกตาขึ้น
• การตัดสั้นและเลื่อนกล้ามเนื้อยกเปลือกตา (levator resection and advancement): ตัดกล้ามเนื้อยกเปลือกตาให้สั้นลง หรือดึงมายึดตรึงใหม่
• การตัดกล้ามเนื้อมุลเลอร์และเยื่อบุตา (Müller's muscle conjunctival resection): ตัดกล้ามเนื้อมุลเลอร์และเยื่อบุตาบางส่วนจากด้านในของเปลือกตา
• การผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อยกเปลือกตา (aponeurotic surgery): ยึดตรึงเอ็นของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาเข้าที่ใหม่

งานวิจัยเรื่องระดับการแก้ไขของแต่ละวิธี

บทความทบทวนปี 2016 รวบรวมงานวิจัย 28 ฉบับเพื่อเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของค่า MRD1 (marginal reflex distance 1) ตามวิธีผ่าตัด^[4] MRD1 คือระยะจากจุดสะท้อนแสงบนกระจกตาถึงขอบเปลือกตาบน ใช้เป็นตัวชี้วัดความสูงของเปลือกตา งานวิจัยที่นำมาวิเคราะห์ประกอบด้วยการผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อยกเปลือกตา 8 ฉบับ การตัดกล้ามเนื้อมุลเลอร์ 10 ฉบับ การตัดกล้ามเนื้อยกเปลือกตา 4 ฉบับ และการโยงกล้ามเนื้อหน้าผาก 6 ฉบับ^[4]

ค่าที่ดีขึ้นโดยเฉลี่ยรวมอยู่ที่ 2.15 มม. เรียงตามลำดับคือ การโยงกล้ามเนื้อหน้าผาก 2.4 มม. การผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อยกเปลือกตา 2.3 มม. การตัดกล้ามเนื้อมุลเลอร์ 2.0 มม. และการตัดกล้ามเนื้อยกเปลือกตา 1.8 มม.^[4] ความแตกต่างระหว่างกลุ่มมีนัยสำคัญทางสถิติ ยกเว้นระหว่างการโยงกล้ามเนื้อหน้าผากกับการผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อยกเปลือกตา^[4]

อย่างไรก็ตาม ยากที่จะตีความตัวเลขเหล่านี้ว่าวิธีใดดีกว่าวิธีใด เพราะความสูงของเปลือกตาก่อนผ่าตัดและอายุแตกต่างกันในแต่ละกลุ่ม กลุ่มโยงกล้ามเนื้อหน้าผากมีตำแหน่งเปลือกตาก่อนผ่าตัดต่ำที่สุด ส่วนกลุ่มตัดกล้ามเนื้อยกเปลือกตามีอายุเฉลี่ยน้อยที่สุดคือ 18.9 ปี^[4] ระยะติดตามผลเฉลี่ยอยู่ที่ 8.1 เดือน และในอีก 3 กลุ่มนอกจากการผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อยกเปลือกตา ระดับที่ดีขึ้นลดลงเมื่อเวลาผ่านไป^[4] ผู้วิจัยมองว่าการที่กลุ่มผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อยกเปลือกตามีระดับที่ดีขึ้นเพิ่มขึ้นเล็กน้อยนั้น เป็นผลจากการทำงานของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาที่ยังค่อนข้างดี และระยะติดตามผลที่สั้น (เฉลี่ย 5.4 เดือน)^[4]

การโยงกล้ามเนื้อหน้าผากเมื่อกล้ามเนื้อยกเปลือกตาทำงานได้น้อย

ในภาวะหนังตาตกรุนแรงที่กล้ามเนื้อยกเปลือกตาทำงานได้น้อย การโยงกล้ามเนื้อหน้าผากถูกระบุว่าเป็นการผ่าตัดมาตรฐาน โดยใช้เนื้อเยื่อของผู้ป่วยเองหรือวัสดุสังเคราะห์ในการยกเปลือกตา^[6] มีรายงานว่าในภาวะหนังตาตกในเด็ก ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือชนิดแต่กำเนิดที่เป็นข้างเดียวและกล้ามเนื้อยกเปลือกตาทำงานได้น้อย และการโยงกล้ามเนื้อหน้าผากเป็นการผ่าตัดที่ทำมากที่สุด^[5]

บทความทบทวนฉบับเดียวกันได้นำเสนองานวิจัยที่ชี้ว่า การเย็บยึดวัสดุที่ใช้โยงเข้ากับแผ่นกระดูกอ่อนเปลือกตา (tarsal plate) โดยตรงเป็นปัจจัยสำคัญในการเพิ่มอัตราความสำเร็จ และสรุปว่าการออกแบบรูปแบบการโยงไม่มีผลต่อผลลัพธ์สุดท้าย^[5] สำหรับวัสดุ พังผืดต้นขาของผู้ป่วยเอง (autologous fascia lata) ได้รับการประเมินว่าเป็นวัสดุที่ดีเยี่ยมและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุด จึงถูกเสนอให้เป็นวัสดุที่ควรพิจารณาเป็นอันดับแรกสำหรับการแก้ไขในระยะยาว^[5] และในกรณีที่หนังตาตกเพียงข้างเดียว แนวทางที่ผ่าตัดเฉพาะข้างนั้นได้รับความนิยมมากกว่า^[5]

มีรายงานที่นำเสนอเทคนิคใหม่ซึ่งสอดวัสดุซิลิโคนผ่านแผลเจาะขนาดเล็ก แต่เป็นรายงานผู้ป่วยรายเดียวอายุ 83 ปีที่ติดตามผลเพียง 2 เดือน หลักฐานจึงยังไม่เพียงพอที่จะประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัย^[6]

การกลับเป็นซ้ำ ภาวะแทรกซ้อน และสิ่งที่ควรสอบถามเมื่อเข้ารับคำปรึกษา

การผ่าตัดภาวะหนังตาตกแต่กำเนิดทำได้ยาก และไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะต้องผ่าตัดตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปเนื่องจากการกลับเป็นซ้ำ^[3] บทความทบทวนเรื่องภาวะหนังตาตกในเด็กเน้นย้ำว่า การวางแผนก่อนผ่าตัดและการตัดสินใจระหว่างผ่าตัดอย่างรอบคอบเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีและลดภาวะแทรกซ้อน^[2] นอกจากนี้ยังพบแนวโน้มที่ระดับการแก้ไขลดลงเมื่อเวลาผ่านไปในหลายวิธีผ่าตัด^[4] จึงควรติดตามผลหลังผ่าตัดอย่างสม่ำเสมอ

• สาเหตุของหนังตาตก (แต่กำเนิด เกิดภายหลัง ปัญหาด้านกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาท เป็นต้น)
• การทำงานของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาและระดับการตกของเปลือกตา
• หากเป็นเด็ก มีปัญหาพัฒนาการด้านการมองเห็น เช่น ภาวะตาขี้เกียจ หรือไม่
• วิธีผ่าตัดที่แนะนำและเหตุผล รวมถึงข้อดีข้อเสียที่คาดว่าจะเกิดขึ้น
• โอกาสกลับเป็นซ้ำ และแนวทางรับมือหากจำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไข