下眼睑整形的方法与需注意的并发症

下眼睑为什么会显老？

眼下显老并非单一原因所致，而是多种原因叠加的结果。据介绍，皮肤、眶脂肪、眼轮匝肌（orbicularis oculi）、面中部软组织以及泪沟的变化共同起作用，其程度因人而异，并且是在整个面部容量减少的背景下发生的^[5]。

因此，下眼睑整形处理的对象也多种多样。其目标是矫正皮肤松垂、脂肪膨出（steatoblepharon）、泪沟畸形（tear trough deformity）、眼睑松弛、皮肤松弛症等，减轻眼下凹陷，使眼睑与面颊的交界平滑过渡^[1]。一篇循证综述也总结道，下眼睑手术处理的是睑颊交界、泪沟以及眼周脂肪的假性疝出（pseudoherniation）^[3]。

结膜侧切口与皮肤侧切口

下眼睑整形大致分为两种入路：在眼睑内侧切开结膜的经结膜入路（transconjunctival approach），以及在睫毛下方切开皮肤的经皮入路（transcutaneous approach）。据介绍，两种方法都可以安全地完成下眼睑手术^[3]。

一篇综述总结道，经结膜入路主要用于没有多余皮肤、脂肪膨出明显的年轻患者，经皮入路则主要用于需要切除皮肤的患者^[1]。另一篇综述也认为，在眼睑松弛较轻、脂肪膨出的情况下，应优先考虑经结膜入路^[2]。

文献同时讨论了经皮入路存在绝对禁忌证和相对禁忌证^[5]。因此，哪种入路合适，需要在检查皮肤余量、眼睑弹性和脂肪状况后再决定。

从去除脂肪到脂肪重置

过去以修整、去除三团眶脂肪的方式为主，而近年来同时强调通过移动脂肪来矫正眼下凹陷^[1]。据介绍，下眼睑手术以选择性去除和重置脂肪为基础，并包括松解比上眼睑手术更深层结构的步骤^[3]。

通过经结膜入路同样可以移动脂肪，使睑颊交界自然衔接并填补泪沟^[2]。在皮肤侧入路中，有文献介绍了移动脂肪以保留容量的方法，并将经结膜脂肪重置和自体脂肪移植作为替代方案一并提出^[5]。

不过，由于手术方法差异极大，未能开展汇总多项研究进行统计比较的Meta分析^[1]。也就是说，目前还没有足够的证据断定哪种方法更好。

需要同时考虑面中部的情况

如果眼下的变化一直延伸到面颊，可能需要一并评估面中部的老化。据介绍，面中部老化是一个复杂的问题，需要个体化、多方面的手术方案^[6]。

面中部提升术已从传统的向外侧牵拉，发展为更偏垂直方向的提升，而这种思路以下眼睑整形的手术技术为基础^[6]。只处理眼下还是连同面中部一起处理，需要在面诊中判断。

需注意的并发症与外眦支撑术

循证综述提醒，上眼睑手术的并发症并不常见，但下眼睑手术可能出现严重并发症^[3]。下眼睑被向下牵拉或向外翻转等位置异常，是众所周知的主要顾虑。

外眦支撑术（canthal suspension）就是预防这类问题的方法。据介绍，在下眼睑明显松弛、眼球相对突出，以及面颊位于眼球后方的负向量（negative vector）形态中，它尤为重要^[4]。这个部位即使只做很小的调整，下眼睑的形态也可能发生很大变化，因此需要十分谨慎^[4]。

支撑方法有以下几种选择^[4]。

• 外眦固定术（canthopexy）：最保守的方法，可在短期或长期内支撑下眼睑
• 眼轮匝肌悬吊（orbicularis sling）：可避免复杂的外眦部位手术，但在不需要皮肤切口或有干眼病史的情况下可能并不适合
• 改良外眦成形术（modified canthoplasty）：主要用于松弛明显的情况，而这种程度的松弛在以美容为目的的患者中较为少见

面诊时需要确认的事项

文献强调，下眼睑手术的成功并没有什么特别的秘诀，准确的检查和基于解剖结构的规划才是首要的^[2]。同样是眼下的困扰，原因和程度各不相同，因此最好确认以下内容。

• 眼下变化的主要原因（脂肪膨出、皮肤松垂、凹陷、眼睑松弛）
• 结膜侧与皮肤侧哪种入路合适，以及理由
• 脂肪是去除、移动还是补充
• 是否需要外眦支撑术
• 干眼病史、预计的恢复过程及并发症