下眼瞼形成術の方法と注意したい合併症

下まぶたはなぜ老けて見えるのですか

目の下が老けて見えるのは、ひとつではなく複数の原因が重なっているためです。皮膚、眼窩脂肪、眼輪筋（orbicularis oculi）、中顔面の軟部組織、涙溝の変化がともに関わっており、その程度は人によって異なり、顔全体のボリュームの減少を背景に進むと説明されています^[5]。

そのため、下眼瞼形成術が扱う対象もさまざまです。たるんだ皮膚、脂肪のふくらみ（steatoblepharon）、涙溝変形（tear trough deformity）、まぶたのゆるみ、皮膚弛緩症などを矯正して目の下のくぼみを減らし、まぶたと頬の境目をなめらかにすることを目標とします^[1]。エビデンスに基づくレビューも、下まぶたの手術はまぶたと頬の境目、涙溝、目の周りの脂肪の偽ヘルニア（pseudoherniation）を扱うとまとめています^[3]。

結膜側の切開と皮膚側の切開

下眼瞼形成術は、大きく2つのアプローチに分かれます。まぶたの裏側の結膜を切開する経結膜アプローチ（transconjunctival approach）と、まつ毛の下の皮膚を切開する経皮アプローチ（transcutaneous approach）です。下まぶたの手術は、どちらの方法でも安全に行えると説明されています^[3]。

あるレビューは、経結膜アプローチは皮膚に余りがなく脂肪のふくらみが目立つ若い患者さんに、経皮アプローチは皮膚の切除が必要な患者さんに主に用いるとまとめています^[1]。別のレビューも、まぶたのゆるみが少なく脂肪がふくらんでいる場合には、経結膜アプローチを優先して検討するとしています^[2]。

経皮アプローチには絶対的な禁忌と相対的な禁忌があることも、あわせて取り上げられています^[5]。したがって、どちらが合うかは、皮膚の余り、まぶたの弾力、脂肪の状態を診察したうえで決める必要があります。

脂肪の切除から脂肪の再配置へ

以前は3つの眼窩脂肪のかたまりを整えて取り除く方法が中心でしたが、最近では脂肪を移動させて目の下のくぼみを矯正する方法もあわせて重視されています^[1]。下まぶたの手術は脂肪を選択的に取り除き、再配置することを基本とし、上まぶたの手術よりも深い構造をゆるめる工程が含まれると説明されています^[3]。

経結膜アプローチでも、脂肪を移動させてまぶたと頬の境目を自然につなぎ、涙溝を埋めることができます^[2]。皮膚側からのアプローチでは脂肪を移動させてボリュームを生かす方法が紹介され、その代わりとなる方法として、経結膜での脂肪の再配置と自己脂肪注入もあわせて示されました^[5]。

ただし、術式が非常に多様なため、複数の研究をまとめて統計的に比較するメタアナリシスは行えませんでした^[1]。どの方法がより優れていると断定できる根拠は、まだ不足しているといえます。

中顔面まで考える場合

目の下の変化が頬のほうまで続いている場合は、中顔面の老化もあわせて見る必要があるかもしれません。中顔面の老化は複合的な問題であり、一人ひとりに合わせた多面的な手術のアプローチが必要だと説明されています^[6]。

中顔面リフトは、横方向に引く従来の方法から、より垂直方向に引き上げる方法へと発展してきており、こうしたアプローチは下眼瞼形成術の手術手技をもとにしています^[6]。目の下だけを見るのか、中顔面まであわせて見るのかは、診察で判断する部分です。

注意したい合併症と目尻の支持術

エビデンスに基づくレビューは、上まぶたの手術の合併症はまれである一方、下まぶたの手術では重い合併症が起こることがあると警告しています^[3]。下まぶたが下に引っ張られたり、外側にめくれたりする位置の異常が、代表的な懸念として知られています。

これを予防する方法として、目尻の支持術（canthal suspension）が用いられます。特に下まぶたのゆるみが大きい場合、眼球が比較的前に出ている場合、頬が眼球より後ろに引っ込んでいるネガティブベクトル（negative vector）の形の場合に重要だと説明されています^[4]。この部位は小さな調整でも下まぶたの形が大きく変わることがあるため、慎重さが求められます^[4]。

支持の方法には、次のような選択肢があります^[4]。

• 外眼角固定術（canthopexy）：最も保存的な方法で、下まぶたを短期間または長期間支える
• 眼輪筋吊り上げ（orbicularis sling）：複雑な目尻部分の手術を避けられるが、皮膚の切開が必要ない場合やドライアイの既往がある場合には適さないことがある
• 変法外眼角形成術（modified canthoplasty）：ゆるみがはっきりしている場合に主に用いられ、この程度のゆるみは美容目的の患者さんでは少ない

カウンセリングで確認したいこと

下まぶたの手術の成功に特別な秘訣があるわけではなく、正確な診察と解剖学的な構造に基づいた計画がまず大切だと強調されています^[2]。同じ目の下の悩みでも原因や程度は異なるため、次の内容を確認してみることをおすすめします。

• 目の下の変化の主な原因（脂肪のふくらみ、皮膚のたるみ、くぼみ、まぶたのゆるみ）
• 結膜側と皮膚側のどちらのアプローチが合うのか、その理由
• 脂肪を取り除くのか、移動させるのか、補うのか
• 目尻の支持術が必要かどうか
• ドライアイの既往と、予想される回復の経過、合併症